Recent hadden wij het met de leden van het elleboognetwerk over de inzet van orthesen/spalken bij aanhoudende stijfheid van de elleboog. De gezamenlijke conclusie: wanneer er geen vooruitgang is met conventionele fysiotherapeutische interventies heeft dit meerwaarde.
Maar bij welke indicaties, wanneer, op welke intensiteit en hoe? Daar wil ik in dit blog richting aan geven.
Welke indicaties
In 2024 schreef Diede al een blog over de stijve elleboog. Hierin gaat zij uitgebreid in op verschillende oorzaken. Ik ga in dit blog verder in op de toepasbaarheid van orthesen bij stijfheid op basis van contracturen van de weke delen.
Herstelfysiologie
Vroeg bewegen is voor de beweeglijkheid en belastbaarheid van bindweefsel van essentieel belang. Immobilisatie zorgt namelijk voor een snelle afname van het aantal proteoglycanen in de matrix. Bij afname van proteoglycanen verstijft en verzwakt het bindweefsel van het kapsel. Juist door te bewegen ontstaat er een functionele ligging van een vormend litteken (het piëzo electrisch effect).
Na 3 weken is er een omvorming van waterstofbruggen naar crosslinks. Aangezien crosslinks enzymatisch moeilijker afbreekbaar zijn, laat het bindweefsel zich vanaf 3 weken moeilijker aanpassen. Zoals eerder genoemd in de blog van Diede: voorkomen is beter dan genezen.
Visco-elastisch gedrag van bindweefsel
Voordat ik op het praktische gedeelte in ga, is het handig om te weten hoe bindweefsel zich gedraagt bij vervorming onder tensie. Dit kunnen we inzichtelijk maken aan de hand van het trek-verlengingsdiagram (afbeelding 1). In het voetgedeelte vangt de matrix de krachten op, in het lineaire gedeelte komen collagene fibrillen op spanning en daarna treedt er beschadiging op.
Een langdurig stijf gewricht kan door mobilisatie een tijdelijke verlenging ondergaan, maar zal na de sessie weer geneigd zijn terug te keren in zijn originele vorm. Aangezien we op zoek zijn naar blijvende verandering zoomen we verder in op het visco-elastisch gedrag van bindweefsel. De belangrijkste visco-elastische eigenschappen die aansluiten op ons onderwerp zijn pre-conditioneren, stress-relaxatie en kruip. Als weefsel langere tijd een constante vervorming ondergaat neemt de spanning op het weefsel na een tijd af (stress-relaxatie), waardoor een nieuw evenwicht ontstaat. Dat maakt het gebruik van orthesen een goede optie.
Afbeelding 1: de stress-verlengingscurve, de Morree1
Toepassing
Nu de vertaling naar de praktijk. Laten we het ophangen aan een patiënt met aanhoudende elleboogstijfheid. We hebben deze patiënt begeleid met actieve oefenvormen, frequente huiswerkoefeningen, het gebruik van de arm in functie en manuele mobilisaties. Na een tijd merken we dat er geen verandering meer optreedt in de behaalde mobiliteit die we aan het begin van onze sessie meten. Dit is een moment dat ik elleboog autoriteit Bernard Morrey wil citeren:
‘If no improvement in 2–3 weeks, reconsider. I do use passive and dynamic splints instead of therapy in many of my patients. The one aspect of recovery of which I think PT is beneficial is to address reflex inhibition. I do not feel PT is reliably successful but is far better than any other option of which I am aware’’2.
Qua orthesen zijn mogelijkheden tot statische vormen (statisch en statisch verstelbaar) en dynamische vormen. Beide hebben hun effect tot een jaar na het ontstaan van de stijfheid bewezen3.
Mijn persoonlijke voorkeur heeft statisch verstelbare orthesen/spalken in verband met het draagcomfort en hun effectiviteit na ongeveer een half uur.
De volgende vraag: welke intensiteit? Hiervoor maak ik een zijstap naar twee veel gebruikte principes binnen de handtherapie die aansluiten bij het visco-elastisch gedrag van bindweefsel: TERT en LLPS. Beide principes worden naast elkaar gebruikt. LLPS staat voor Low Load Prolonged Stress en kan uitgelegd worden als een milde, haalbare rekprikkel die in de tijd opgevoerd wordt. De intensiteit is dus laag. TERT staat voor Total End Range Time en sluit aan bij het stress-relaxatie principe. Een langdurige rekprikkel die niet intensief is zorgt voor aanpassingen in lengte. Hiervoor geldt: hoe langer de prikkel hoe meer aanpassing. Dit komt overeen met het kruip principe.
Zelf gebruik ik op basis van bovenstaande gegevens onderstaande piramide. Wanneer er geen vooruitgang optreedt, wordt de volgende stap in de piramide gemaakt. Sommige stappen gaan hand in hand. Zo kan het zinvol zijn om oefenen of mobiliseren (pre-conditioneren) toe te passen voor het dragen van een orthese (stress-relaxatie). Bij het gebruik van een orthese wordt de intensiteit opgevoerd wanneer de patiënt daar aan toe is. In alle gevallen is de voorwaarde dat de weefselbelastbaarheid dit toe laat.
Type orthesen
Hierbij zou ik willen stellen dat er meerdere wegen zijn die naar Rome leiden. Gezien de anatomie van het kapsel hebben we vooral te maken met beperkingen in flexie en extensie. Het heeft de voorkeur niet beide met een orthese te behandelen maar een prioriteit te stellen. Qua orthesen zijn er verschillende mogelijkheden afhankelijk van de setting waar we in werken. Enkele voorbeelden zijn de Joint Active Support (afbeelding 2), een verstelbaar scharnier, vaak gemaakt door de gipsverbandmeester (afbeelding 3) of een zelf gemaakte spalk (afbeelding 4).
Als elleboognetwerk zullen we in de toekomst bespreken welke opties onze voorkeur hebben (en waarom) en of we dit toegankelijk kunnen maken voor therapeuten die elleboogstijfheid behandelen.
Afbeelding 2: JAS
Afbeelding 3: scharnier, uit Siemensma4
Afbeelding 4: Eigen productie
Take home message
- Bij aanhoudende stijfheid is de inzet van orthesen zinvol;
- Stijf bindweefsel past zich aan op basis van een langer aanwezige constante spanning;
- De intensiteit en duur wordt langzaam opgebouwd.
Daniël van Riesen, Fysiotherapeut
1. De Morree: Dynamiek van het menselijk bindweefsel, 6 e druk. 2014.
2. Celli A, Pederzini LA, Morrey BF. Elbow stiffness: Interview with professor Bernard Morrey. J ISAKOS. 2024 Feb;9(1):94-97. doi: 10.1016/j.jisako.2023.09.002. Epub 2023 Sep 9. PMID: 37696358.
3. Lindenhovius AL, Doornberg JN, Brouwer KM, Jupiter JB, Mudgal CS, Ring D. A prospective randomized controlled trial of dynamic versus static progressive elbow splinting for posttraumatic elbow stiffness. J Bone Joint Surg Am. 2012 Apr 18;94(8):694-700. doi: 10.2106/JBJS.J.01761. PMID: 22517385.
4. Siemensma MF, van der Windt AE, van Es EM, Colaris JW, Eygendaal D. Management of the stiff elbow: a literature review. EFORT Open Rev. 2023 May 9;8(5):351-360. doi: 10.1530/EOR-23-0039. PMID: 37158372; PMCID: PMC10233805.