Posterolaterale Rotatoire Instabiliteit (PLRI)… Wat is dat nu echt?

MEER ARTIKELEN

Posterolaterale Rotatoire Instabiliteit (PLRI)… Wat is dat nu echt?

Posterolaterale Rotatoire Instabiliteit, een aardige mond vol. Voor het gemak zal ik het afkorten met PLRI. Maar wat is PLRI nu eigenlijk? In deze blog zal ik je uitleggen hoe het ontstaat, wat er gebeurt. en voornamelijk ook hoe de fysiotherapeut ermee omgaat met betrekking tot onderzoek en behandeling.

Hoe ontstaat Posterolaterale rotatoire instabiliteit (PLRI) van de elleboog?

Wist je dat een elleboog luxatie de meest voorkomende gewrichtsluxatie is na de luxatie van het schoudergewricht?
Hoe ontstaat een elleboog luxatie nu eigenlijk, en dan specifiek de posterolaterale luxatie? PLRI kan ontstaan nadat een persoon valt op een uitgestrekte hand of arm. Hierbij komt er veel druk op de elleboog in een compressie richting, rotatie en druk naar buiten. Door deze toegenomen krachten op de elleboog luxeren de radius en ulna. 

Fig 1

Bron: Christopher L. Camp M.D., Jay Smith M.D., Shawn W. O’Driscoll M.D., Ph.D. (2017). Posterolateral Rotatory Instability of the Elbow: Part I. Mechanism of Injury and the Posterolateral Rotatory Drawer Test. Arthroscopy Techniques. 6(2). 401-405

Wat gebeurt er tijdens dit trauma moment aan de elleboog?

Tijdens dit luxatie moment scheurt het laterale collaterale ligamentaire complex van de elleboog af. Afhankelijk van de mate van de elleboog luxatie neemt de schade in dit ligamentaire complex toe. Hierbij scheuren eerst de voorste en achterste kapsels van de elleboog los. Waarna bij een grotere luxatie ook het mediale kapsel van de elleboog en daarmee mogelijk de aanhechting van spieren als de flexoren en pronator van de onderarm afscheuren. Door deze schade aan het kapsel en spieren wordt de elleboog instabiel (1).

Wat moet er gebeuren na de elleboog luxatie?

Na de elleboog luxatie zal de elleboog weer terug op zijn plek moeten komen. Afhankelijk van het type luxatie moet de luxatie teruggezet worden in het ziekenhuis of zal deze weer zelf terug in positie komen. Wanneer de elleboog vaker is geluxeerd zal de elleboog zelf weer op zijn plek komen. Vaak is er dan niet een volledige luxatie aanwezig maar zal het een subluxatie zijn.

Hoe herken je een elleboog luxatie?

Een elleboog luxatie herken je (naast het anamnestisch verhaal) doordat de elleboog een deformiteit heeft. Dit kun je herkennen aan een mogelijke deuk bij de radius kop, maar ook een olecranon wat meer naar posterior staat. Maar ook wanneer de olecranon en de mediale en laterale epicondylen van de elleboog niet op één lijn staan, is dit een teken voor een elleboog luxatie. Daarnaast zijn de symptomen als het niet willen bewegen van de elleboog en een hoge mate van pijn tekenend voor een elleboog luxatie.

Hoe karakteriseert een patiënt zich met laterale elleboog instabiliteit?

Hierboven heb ik voornamelijk de patiënt met een traumatische PLRI beschreven. Echter kunnen mensen ook bij een fysiotherapeut komen met elleboog klachten zonder dat zij echt een gevoel van instabiliteit of een trauma moment kunnen herinneren. Hieronder zal ik de drie verschillende type personen met laterale elleboog instabiliteit beschrijven.

De eerste groep is eigenlijk de groep die ik eerder heb beschreven. Ze hebben een geschiedenis met een mechanisch trauma of luxatie en ervaren een gevoel van instabiliteit in de elleboog. Of zij ervaren een gevoel van klikken of een gevoel van een slotklacht in de elleboog. Soms geven ze ook aan een deuk of bobbel op de buitenzijde van de elleboog te zien.

De tweede groep is de groep personen die binnenkomen met laterale elleboog pijn zonder een traumatisch moment of gevoel van instabiliteit. Deze mensen hebben vaak een voorgeschiedenis van een tennis elleboog en/of daarvoor mogelijk zelfs injecties gehad. Uit een groot recent onderzoek komt naar voren dat herhaaldelijke injecties een risicofactor zijn voor laterale elleboog instabiliteit (2). Injecties hebben namelijk een negatief effect op de kwaliteit van collageen cellen. Daarom is het ontzettend belangrijk om altijd een grondig gesprek te voeren over de voorgeschiedenis van de patiënt. 

De derde groep patiënten ondervindt de laterale instabiliteit voornamelijk als gevolg van veranderingen in botstructuren (3). Denk hierbij aan het verkeerd teruggroeien van een breuk in de elleboog of een mogelijke verandering in bot structuren van de processus coronoideus van de elleboog (belangrijke ossale stabilisator in het elleboog gewricht).

Hoe kan de fysiotherapeut PLRI testen?

Er zijn meerdere testen beschikbaar om een mogelijke PLRI te testen. Echter moet ik wel meteen melden dat deze testen niet heel betrouwbaar zijn. Zo heb je meerdere push-up testen, opbouwend van steun nemen via de handen op de tafel, naar een push-up op de tafel tot aan een chair push-up. Tijdens deze testen ben je op zoek naar een gevoel van instabiliteit of een klikkende sensatie in de elleboog waarbij de druk in de elleboog per test toeneemt. Uit een onderzoek uit 2006 komt naar voren dat de push-up op de tafel (tabletop relocation test) een sensitiviteit van 100% heeft en een onbekende specificiteit. Echter is deze test maar bij acht personen uitgevoerd welke allemaal PLRI hadden (4). Een ander onderzoek uit 2006 keek naar de chair push-up test waarbij een sensitiviteit van 88% naar voren kwam met een onbekende specificiteit (5). Door de toename in elleboog druk tijdens de testen, is het vanzelfsprekend om de testen te stoppen wanneer  een positieve test zich voordoet. 

Naast deze actieve testen, zijn er ook passieve testen waaronder de elbow pivot shift test en de posterior drawer test (bij de laatste is geen accuratesse bekend). Deze testen komen het beste naar voren onder anesthesie waarbij de patiënt totaal ontspannen is. De elbow pivot shift test scoort hierbij een 100% sensitiviteit en een onbekende specificiteit. Bij patiënten die wakker zijn is de sensitiviteit 37.5% met een onbekende specificiteit (5). Ook deze testen zijn bij acht mensen getest welke allemaal PLRI hadden. 

Hoe ziet de behandeling van PLRI eruit?

De behandeling van PLRI ziet er als volgt uit. Allereerst is het belangrijk dat de juiste leefregels gegeven worden. Zo kan het zijn dat bepaalde houdingen of activiteiten (met voorwaarts gestrekte elleboog tillen bijvoorbeeld) even vermeden moeten worden. Daarnaast is het ontzettend van belang om de stabilisatoren van de elleboog te trainen. Denk hierbij voornamelijk aan het trainen van de supinatie en extensoren van de onderarm. Maar daarnaast dient er ook focus gelegd te worden op een goede schouderfunctie en algehele kracht in de onderarm.

Take home message(s)

Er zijn aardig wat valkuilen die je moet zien te vermijden. Doe daarom altijd een goede anamnese. Niet iedereen met een PLRI geeft aan een gevoel van instabiliteit te hebben. Vaak karakteriseert de klacht zich als een vage laterale elleboogpijn. En ondanks dat je niet altijd denkt aan een laterale instabiliteit van de elleboog kan deze aandoening zeker aanwezig zijn bij een laterale epicondylalgia (tennis elleboog). 

Arjan Elshof 

  1. Christopher L. Camp M.D., Jay Smith M.D., Shawn W. O’Driscoll M.D., Ph.D. (2017). Posterolateral Rotatory Instability of the Elbow: Part I. Mechanism of Injury and the Posterolateral Rotatory Drawer Test. Arthroscopy Techniques. 6(2). 401-405
  2. Kholinne E, Liu H, Kim H, Kwak JM, Koh KH, Jeon IH. (2021). Systematic Review of Elbow Instability in Association With Refractory Lateral Epicondylitis: Myth or Fact? Am J Sports Med. 49(9). 2542-2550
  3. O’Driscoll S. W., Spinner R. J., McKee M. D., et al. Tardy posterolateral rotatory instability of the elbow due to cubitus varus. (2001). The Journal of Bone and Joint Surgery-American. 83(9).1358–1369.
  4. Arvind CH, Hargreaves DG. Table top relocation test–New clinical test for posterolateral rotatory instability of the elbow. (2006). J Shoulder Elbow Surg. 15(4).500-1
  5. Regan W, Lapner PC. Prospective evaluation of two diagnostic apprehension signs for posterolateral instability of the elbow. (2006) J Shoulder Elbow Surg. 15(3):344-6.

Delen: