Radiuskop fracturen
Radiuskop fracturen zijn met 30-50% van alle elleboogfracturen de meest voorkomende fracturen in de elleboog. De fracturen worden geclassificeerd met de Mason classificatie. Naast de vanzelfsprekende rol van de radius tijdens rotatie, is de radiuskop belangrijk voor het stabiliseren van de onderarm in lengterichting. Een fractuur van de radiuskop of radiusnek kan daardoor tot verdere problemen in de onderarm en pols leiden.
Wanneer we een patiënt met een radiuskop fractuur zien is het goed dat we ons realiseren dat een radiuskop fractuur vaak samengaat met geassocieerd letsel. Bijvoorbeeld letsel van het collateraal band systeem en een processus coronoideus fractuur. Wanneer deze drie tegelijk aangedaan zijn spreken we van een terrible triad. Dit treedt op in combinatie met een luxatie van de elleboog.
In deze blog zoom ik in op geassocieerd letsel buiten de elleboog. Longitudinale stabiliteit wordt naast de radiuskop ook geboden door het membrana interossei (MI). Wanneer iemand valt op een uitgestrekte hand (FOOSH) en de radiuskop breekt kan dit leiden tot een verhoogde stress en daarmee rupturering van het MI. Dit gaat gepaard met vergrote translatiekrachten op het distaal radio-ulnaire gewricht (DRUG) waardoor een luxatie van het DRUG kan ontstaan. Bij een distaal radio-ulnaire luxatie ruptureert het triangulair fibrocartilagineus complex (TFCC). Een combinatie van een radiuskop fractuur, het MI en het TFCC wordt een Essex Lopresti fractuur genoemd.
Een radiusfractuur maar polsklachten, wat nu?
Wanneer een patiënt klaagt over aanhoudende polsklachten na een doorgemaakte radiuskop fractuur kan het zijn dat een Essex Lopresti fractuur gemist is. Het is dan belangrijk dat de pols onderzocht wordt. Hierbij zijn twee dingen belangrijk: stabiliteit en lengteverhouding. Omdat bij een distaal radio-ulnaire luxatie het TFCC kan scheuren moet deze getest worden op stabiliteit. Het TFCC biedt zijn stabiliteit in transversale richting en kan getest worden met een ballottement test en met een palpatie/druk op het TFCC: de fovea sign. Daarnaast kan er een veranderde lengteverhouding bestaan waardoor de ulna langer is dan zijn originele stand, dit wordt ulna plus genoemd. Bij een ulna plus komt er meer compressie op de structuren tussen de ulna en de ulnaire carpalia, dit wordt ulnocarpal abutment genoemd. Dit is klinisch te testen met een TFCC load test. Wanneer er verdenking op een ulna plus bestaat kan er een röntgenfoto gemaakt worden om dit te bevestigen.
Therapeutische keuzes
De keuze van therapie is afhankelijk van de bevindingen tijdens het onderzoek. In het geval van instabiliteit kan er een vergrote translatie gevonden worden tezamen met pijn tijdens het testen. In dit geval is het de moeite waard een onderarm stabiliserend oefenprogramma te volgen. Hierin wordt de onderarm getraind zonder eindstandig te roteren. De extensor carpi ulnaris en de pronator teres staan bekend als DRUG stabilisatoren. Oefeningen waarbij deze twee spieren hoog actief zijn, zijn aan te raden. Daarnaast kan bij pijn tijdelijk een brace gedragen worden. Bij volledige instabiliteit is beoordeling door een (hand)chirurg aan te raden. Die kan een reïnsertie of reconstructie van het TFCC overwegen.
Een ulnocarpal abutment kan conservatief behandeld worden door een ontlastende interventie van het TFCC en zijn meniscus. Hierbij wordt volledig doorgevoerde pronatie en ulnairdeviatie vermeden aangezien in deze stand de meeste compressiekrachten ulnocarpaal bestaan. Dit kan door middel van advies, functionele aanpassingen en het dragen van een spalk of brace die eindstandige rotatie remt. Spalken en braces die langer zijn remmen meer rotatie dan kortere varianten. Bij hevige of aanhoudende klachten kan een verwijzing naar een (hand)chirurg nuttig zijn. Bij een toegenomen lengte van de ulna kan een ulnaverkortende operatie overwogen worden om het TFCC te ontlasten en de mechanica in het DRUG te herstellen.
Take home message
Bij een patiënt met een radiuskop fractuur kunnen ook onderarm/polsklachten voorkomen. Dit is goed klinisch te onderzoeken met stabiliteitstesten van het DRUG en met compressietesten. De behandeling is afhankelijk van de ernst van het letsel, maar zal beginnen met een therapeutische interventie waarbij stabiliserende oefentherapie en advies over de belasting op de voorgrond staan. Wanneer conservatieve behandeling niet effectief is kan een chirurg beoordelen of operatief ingrijpen zinvol is.
Daniël van Riesen, fysiotherapeut, CHT-NL handtherapeut
Literatuur
Loeffler BJ, Green JB, Zelouf DS. Forearm instability. J Hand Surg Am. 2014 Jan;39(1):156-67. doi: 10.1016/j.jhsa.2013.07.010. Epub 2013 Dec 6. PMID: 24315636.
Matson AP, Ruch DS. Management of the Essex-Lopresti Injury. J Wrist Surg. 2016 Aug;5(3):172-8. doi: 10.1055/s-0036-1584544. Epub 2016 Jun 20. PMID: 27468366; PMCID: PMC4959902.
Kleinman WB. Stability of the distal radioulna joint: biomechanics, pathophysiology, physical diagnosis, and restoration of function what we have learned in 25 years. J Hand Surg Am. 2007 Sep;32(7):1086-106. doi: 10.1016/j.jhsa.2007.06.014. PMID: 17826566.
Tay SC, Tomita K, Berger RA. The “ulnar fovea sign” for defining ulnar wrist pain: an analysis of sensitivity and specificity. J Hand Surg Am. 2007 Apr;32(4):438-44. doi: 10.1016/j.jhsa.2007.01.022. PMID: 17398352.
Matson AP, Ruch DS. Management of the Essex-Lopresti Injury. J Wrist Surg. 2016 Aug;5(3):172-8. doi: 10.1055/s-0036-1584544. Epub 2016 Jun 20. PMID: 27468366; PMCID: PMC4959902.