In onze praktijk komen steeds meer patiënten langs met elleboogklachten. Ongeveer één op de vier mensen die zich met deze klachten meldt, heeft pijn aan de laterale zijde van de elleboog. Dit is niet verrassend, gemiddeld ziet een huisarts bijvoorbeeld een tenniselleboog bij 11 op de 1000 mensen (NHG richtlijn). Wat echter opvalt, is dat we in toenemende mate ook te maken krijgen met ventrale elleboogklachten, zoals tendinopathieën, gedeeltelijke of volledige scheuren (partiële- en full thickness rupturen) van de distale bicepspees. Hoewel een volledige distale bicepspeesruptuur zeldzaam is (slechts 2,55 per 100.000 mensen, Kelly 2015), is het belangrijk om deze aandoening niet over het hoofd te zien. Juiste diagnostiek en behandeling is essentieel voor het herstel van een distale bicepsruptuur. 

Klinisch Beeld 

De gedachte dat een distale bicepspees volledig scheurt door een excessieve excentrische load dateert uit 1941 en was gebaseerd op de klinische ervaring van specialisten. Een nieuwe oorzaak werd door Jukes 2022 beschreven als een sterke isometrische weerstand tegen flexie waarbij de elleboog in extensie en supinatie stand staat.  Patiënten ervaren vaak een “ploppend” gevoel, gevolgd door een zichtbare blauwe plek aan de voorzijde van de arm. Bij onderzoek kunnen we de zogenaamde ‘reverse popeye sign’ opmerken. Dit duidt op een volledige ruptuur en is alleen zichtbaar wanneer ook de lacertus fibrosis gescheurd is. Patiënten ervaren daarnaast lokale gevoeligheid ter hoogte van de aanhechting van de biceps en krachtverlies in flexie en supinatie.

Een opvallend kenmerk is dat rokers een zeven keer grotere kans hebben op een volledige bicepspeesruptuur, en dat deze vaker voorkomt bij mannen tussen de 40 en 60 jaar. Tendinopathische beelden van de distale bicepspees zijn oorzakelijk voor deze bevindingen (Luokkala 2022). 

Onderzoek 

Bij het vermoeden van een distale biceps ruptuur is een grondige anamnese essentieel. Dit helpt bij het bepalen van de juiste differentiaaldiagnose. De zogenaamde hook test is een belangrijke klinische test om een gedeeltelijke of volledige bicepspeesruptuur te bevestigen. O’Driscoll et al. (2007) beschrijven hoe je met de wijsvinger de laterale zijde van de bicepspees ‘haakt’ terwijl de arm in een horizontale abductie en 90 graden elleboog flexie met de onderarm in supinatie staat. Bij een intacte bicepspees kan de wijsvinger 1 cm achter en onder de pees geplaatst worden. 

Andere diagnostische testen, zoals de squeeze test en de biceps crease interval test (BCI), kunnen het vermoeden verder bevestigen. Recent onderzoek van Zwerus (2022) laat zien dat bij een acuut trauma moment de hook test en BCI test voor 71% specifiek en 100% sensitief zijn. Het is belangrijk om te begrijpen dat aandoeningen zoals tendinose, gedeeltelijke scheuren of een bicipitoradiale bursitis vergelijkbare symptomen kunnen veroorzaken. Daarom kan het zinvol zijn om aanvullende testen, zoals de biceps provocation test, te overwegen (zoals beschreven door netwerk collega Wesley Douma in een eerdere blog). 

What’s next?

Bij het vermoeden van een gedeeltelijke of volledige bicepspeesruptuur is het raadzaam om de patiënt door te verwijzen naar de tweede lijn voor aanvullend onderzoek. Echografie of MRI-scans kunnen helpen het type letsel gedetailleerd in kaart te brengen. In overleg met de specialist kan vervolgens de beste behandelstrategie worden bepaald. Dit geldt ook voor fysiotherapeuten die zelfstandig echografie uitvoeren in de eerste lijn; overleg altijd met de huisarts of specialist om de juiste diagnose te bevestigen.

Behandelmogelijkheden

Bij de behandeling van een distale bicepspeesruptuur zijn er twee opties: conservatief of operatief beleid. Een conservatieve benadering resulteert in een krachtsvermindering van ongeveer 30% in flexie en 40% in supinatie (Caekebeke, 2021). Hierbij wordt de arm tijdelijk geïmmobiliseerd. Een normaal verloop kenmerkt zich via de fases van weefselherstel waarbij de opbouw van (lokale) belastbaarheid gebeurt op basis van reactiviteit. Vergeet daarbij niet keten- en hulpvraag gericht te trainen. 

Bij een operatieve ingreep is tijd een belangrijke factor. Amarasooriya et al. (2020) wijzen erop dat een operatie binnen zes weken na de ruptuur het risico op complicaties verlaagt. Na een succesvolle biceps repair blijkt uit recent onderzoek dat vroege mobilisatie veilig en effectief is. Het is wel van belang om altijd in overleg met de specialist te werken en te zorgen voor mobilisatie binnen de veilige ROM-zones die door de specialist zijn vastgesteld. Dit kan volgens het zogenaamde Overhead Motion Protocol (OHMP), waarbij de mobilisatie plaatsvindt binnen deze vastgestelde range of motion.

Revalidatie na een bicepspees repair

De revalidatie na een succesvolle bicepspees repair kan in drie fasen worden ingedeeld:

Fase 1 (week 1 postoperatief): Tenzij anders aangegeven door de specialist, kan de patiënt een sling dragen voor comfort, pijnreductie en ten behoeve van weefselherstel. Mobilisatie vindt plaats volgens het OHMP, waarbij volledige flexie, pronatie en supinatie mogelijk zijn. De extensie wordt aangepast aan de veilige ROM-zone aangegeven door de specialist. Soms schrijft de specialist een scharnierbrace voor die al de extensie eindgrens bepaalt.

Fase 2 (week 2-10): Mobilisaties worden volgens het OHMP voortgezet. Het doel is om de range of motion na zes weken op 90% van de niet-geopereerde zijde te brengen. Vanaf week 6 kan dynamische biceps weerstandstraining beginnen, met een lage intensiteit (lager dan 10 kg). Het is belangrijk om zowel lokaal als in keten te trainen.

Fase 3 (> week 10): De belastbaarheid wordt verder opgebouwd, met meer dan 50% van de maximale vrijwillige contractie (MVC). In deze fase kunnen functionele en sportspecifieke oefeningen worden geïntroduceerd.

Take-Home Message

Hoewel distale bicepspeesrupturen relatief weinig voorkomen, is het essentieel om bij deze aandoening de juiste diagnostiek en behandeling toe te passen. Het verwaarlozen van deze letsels kan leiden tot langdurig functieverlies en een verminderde kwaliteit van leven voor de patiënt. In geval van twijfel is het altijd raadzaam om nauw samen te werken met een specialist om de best mogelijke zorg te bieden. 

Wil je meer weten of sparren over dit onderwerp? Aarzel dan niet om contact op te nemen met een van de therapeuten van het Elleboog Netwerk Nederland.

NHG Richtlijn epicondilitis april 2024

Kelly, M., et al. (2015). Distal biceps tendon ruptures: An epidemiological analysis using a large population database. AM j Sports Med 43(8): 2012-2017

Jukes, C. et al. (2022). Challenging the mechanism of distal biceps tendon rupture using a video analysis study. Bone Jt Open. 2022, 3: 826-31

Luokkala, T, et al. (2022). Distal biceps tendon repairs and reconstructions- an analysis of demographics, prodromal symptoms and complications. Arch orthop trauma surg 142(7): 1351-1357
Zwerus, E.,et al (2022). Distal biceps tendon ruptures: diagnostic strategy through physical examination. Am J. Sports Med. dec;50(14): 3956-3962

CAekebeke, P. Duerinckx J, van Riet R, Acute complete and partial dital biceps tendon ruptures: “what have we learned?” A review. EFORT Open Rev 2021. 6:956965

O’Driscoll, S.W., et al (2007). The hook test for distal biceps tendon avulsion. Am J Sports Med 35(11): 1865-1869

Amarasooriya, M. et al. (2020). Complications after distal biceps tendon repair: a systematic review. AM J Sports Med 48(12): 3103-3111